Kortison effektivt – men inte riskfritt

Kortison finns naturligt i kroppen, i form av ett hormon som produceras i binjurarna, och heter då kortisol. Läkemedlet kortison, eller kortikosteroider, är helt enkelt syntetiskt framställt kortisol. Kortisolet är livsviktigt för flera av kroppens funktioner, och bidrar bland annat till att reglera vatten-, salt-, fett-, kolhydrat- och proteinbalansen. Det gör också våra kroppar bättre rustade för att hantera stressituationer, då det bland annat har en viktig roll för att bekämpa infektioner och reparera skadade vävnader i kroppen.

Vanligt läkemedel

Kortison används i en rad olika läkemedel, till exempel i astmainhalatorer, nässprej, tabletter mot akuta allergiska reaktioner och i krämer för eksembehandling. Risken för biverkningar är störst vid sprutor direkt i blodet eller lederna, eller vid intag av tabletter.
Det är mindre vanligt med biverkningar vid användning av kortison i någon av de andra formerna, och biverkningarna är då också oftast lokala och mindre allvarliga, som till exempel näsblod, heshet och svampinfektioner i munnen.
Till de allvarligare biverkningarna hör benskörhet, osteoporos. Kortisonbehandling är den vanligaste orsaken till så kallad sekundär osteoporos, vilket kan leda till att man får en ökad risk för frakturer.

Hög dos under lång tid

Du behöver inte vara orolig om du endast äter en mindre dos under en kort period. Om du däremot ska äta kortison under flera månaders tid och över fem milligram per dag, så fördubblas risken för att utveckla osteoporos och andra svårare biverkningar.
Det beror på att om du inhalerar höga doser kortison eller tar kortisontabletter minskar kroppens egna kortisolproduktion och kroppen behöver tid för att reglera den naturliga kortisolproduktionen själv igen. Detta är anledningen till att man alltid bör avsluta en längre tids högdosbehandling med en gradvis nedtrappning av dosen.
– Risken för biverkningar ökar med mängden kortison och längden på behandlingen, säger Nikolaos Lazarinis, allergolog och biträdande överläkare på Karolinska sjukhuset. Ju högre doser och ju längre tid behandlingen pågår, desto större är riskerna, men även de som har behandling med låga doser kan ha en risk för biverkningar eftersom risknivån är individuell.

Inte mer än nödvändigt

Om man tar flera olika kortisonpreparat, till exempel inhalerad astmamedicin, nässprej, och dessutom har eksem som behandlas med kortisonsalvor samtidigt ackumuleras mängden i kroppen, förklarar Nikolaos Lazarinis. Därför är det viktigt att inte ta mer kortison än nödvändigt.
– Nässprejerna har en lägre steroiddos än inhalationsmedicinerna, men man måste titta på den totala mängden. Vad gäller astman försöker man därför oftast att kombinera inhalationssteroider med ett annat långtidsverkande luftrörsvidgande preparat, för då kan man hålla inhalationssteroiderna på en lägre nivå.
– Har behandlingen ingen effekt måste man, istället för att bara höja mängden kortison, även titta på andra parametrar, till exempel om patienten inhalerar korrekt, om diagnosen är rätt eller om det är något annat än astman i sig, till exempel reflux eller en allergi som är problemet.
– Sedan finns det de som har en svårbehandlad astma, som bör remitteras till allergispecialist och göra fenotypning för att se vilken typ av astma de har och välja lämplig behandling. Då kan man på just den gruppen gå upp på en mycket högre dos av inhalationssteroider, vilket kan vara nödvändigt. På en vanlig astmapatient på en vårdcentral borde man regelmässigt få en ganska bra effekt även på en låg dos, säger Nikolaos Lazarinis.

Kroppen kan omvandlas

Buster Mannheimer, docent och överläkare, samt specialist i endokrinologi och diabetes vid Södersjukhuset i Stockholm förklarar att en annan av riskerna vid långtidsmedicinering utöver osteoporos, är att man får en omvandling av kroppen om man behandlas under riktigt lång tid. Man får en minskad mängd muskelmassa och en omfördelning av fett som sätter sig på bålen, ryggen och ansiktet.
– Det har också en verkan på huden som gör att huden blir tunn och skör om man behandlas under en lång tid. Då kan huden nästan vara som papper, och gå sönder vid minsta påverkan.
En annan mycket allvarlig, men ovanlig, biverkan är binjurebarkssvikt, vilket innebär att kroppens egna reglering av kortisolinsöndring upphör.
– Det är oftast inte oåterkalleligt, men det kan behöva behandlas under en mycket lång tid.
När man drar ned på dosen steroider efter en lång behandling kan två saker hända, säger Buster Mannheimer. Dels kan man drabbas av reboundsymtom, som uppstår för att man är van vid en högre dos kortison i kroppen än den dosen man får av binjurarna.
– Då drabbas man av illabefinnande, värk i kroppen, värk i muskler och leder. Man mår allmänt kymigt. Det behöver i sig inte vara ett tecken på binjurebarkssvikt, utan det är som en tillvänjning.
Det kan också vara så att man under nedtrappningen av kortison inte märker något förrän mot slutet av den, då kroppen inte förmår producera kortisol. Man ska också vara uppmärksam om man behandlats under längre tid och slutar med medicinen abrupt.

Vilka är signalerna på att man kanske har fått binjurebarkssvikt?
– Det är ganska diffusa symtom, som yrsel, trötthet, illabefinnande, lågt blodtryck– särskilt när man reser sig upp. Det är ganska svårt att med säkerhet identifiera detta bara genom att prata med patienten. Därför ska man vara frikostig med att gå vidare med en finare diagnostik med patienter som behandlats med en relativt stor dos steroider.

Hur ställer man diagnosen?
– Man tar blodprover, och undersöker hur binjurebarken svarar på en belastning. Husläkaren kan bedöma det kliniskt i första hand, sen kan man kolla blodtryck i liggande och stående läge, och via ett enkelt blodprov mäta kortisol på morgonen. Finns det en misstanke om binjurebarksvikt kan man då remittera vidare. Husläkaren kanske inte kan göra belastningen på vårdcentralen, utan den får göras på något närliggande labb. Vi vill helst inte träffa alla de här patienterna, men man kan få hjälp med tolkningen av testerna, säger Buster Mannheimer.

Vad är sämst – en hög dos en kort tid eller en låg dos en längre tid?
– En låg dos en längre tid är sämre än en hög dos under en kort tid några veckor, för då har man det här ständiga påslaget. Sedan finns det förstås också andra risker med höga doser. Människor kan till exempel få en psykos av en väldigt hög dos steroider.

När kan kortison påverka den egna kortisolproduktionen, och behöva trappas ned försiktigt?
– Om man behandlas i mer än tre veckor med perorala steroider ska man överväga att trappa ned.

Vilket råd skulle du ge till den som behöver ta kortison för att behandla sin astma eller allergi?
– Jag skulle råda den att undvika långa perioder med perorala steroider. Samma sak gäller de potenta salvor man kan få av sin hudläkare. I den mån de ändå behövs, skulle jag råda att man tittar kritiskt på hur mycket som behövs, och håller det till ett minimum. Behövs det så behövs det. Sedan måste man alltid bedöma nyttan mot risken.
– Just vad gäller astmatiker och inhalationssteroider är det dock snarare ett större problem att man inte tar den ordinerade dosen, vilket är värre. Man ska ta den medicin man är ordinerad, och sedan bör man alltid utvärdera behandlingen, så att man håller inhalationssteroiden på en rimlig nivå. Där bör man ha den dos som behövs för att hålla astman välbehandlad. Det är inte bra att gå omkring med inflammation i luftvägarna. Man kan till exempel drabbas av astmaanfall, och man är också sämre rustad vid exempelvis infektioner, konstaterar Buster Mannheimer.