– Det är rena detektivarbetet

Britt-Marie Ehn placerar med van hand ut lapparna på patientens rygg och markerar med en penna hörnen på respektive lapp. Fyra lappar där varje lapp är preparerad med tio ämnen som misstänks kunna ge hudbesvär på ryggen.
– Så där, nu ska de sitta på i två dygn, instruerar Britt-Marie Ehn som är biomedicinsk analytiker på Arbets- och miljödermatologiska mottagningen, AMD. Sedan tar du bort dem och om tre dagar kommer du hit så vi kan avläsa testet.
Lapptestet tar sammanlagt åtta dagar. För att inte ämnen och färgmarkeringar ska försvinna ska man låta bli att träna, svettas och duscha ryggen. Första avläsningen görs efter tre till fyra dagar och en andra avläsning efter en vecka.
– Tio till femton procent av reaktionerna visar sig först efter en vecka, förklarar Lina Hagvall, kemist på AMD. Då ser vi också hur utslagen från den första avläsningen har utvecklat sig.

Tränger igenom barriären

På Arbets- och Miljödermatologisk mottagning utreder man endast kontaktallergier, så kallad cellmedierad typ IV allergi. Men vad är egentligen kontaktallergi?
– Det handlar om ämnen som går genom hudbarriären och ger problem på det ställe man får kontakt med ämnet, säger Britt-Marie Ehn. Är det till exempel något ämne i gummihandskar du inte tål får du eksem på händerna, inte på öronen.
– Gemensamt för de ämnen som kan orsaka kontaktallergi är att de är tillräckligt små och fettlösliga för att kunna ta sig ner i huden och att de är kemiskt reaktiva gentemot proteiner. Dessa kriterier gäller för många ämnen, både syntetiska och från växtriket, säger Lina Hagvall och tillägger:
– Sannolikheten att utveckla kontaktallergi beror på hur mycket och hur ofta man exponeras för ett allergiframkallande ämne. Det tar tid att utveckla en kontaktallergi. Därför ser man den främst hos vuxna.

Du kan aldrig bli fri från en kontaktallergi

Borde veta bättre

Men vad är det då som händer i kroppen när man utvecklar en kontaktallergi?
I steg ett lyckas ett ämne, till exempel nickeljoner, ta sig ned i huden och reagera med kroppens egna proteiner. På det här stadiet är man ännu inte allergisk.
I steg två tas proteinet som reagerat på nickeljonerna upp av antigenpresenterande celler. En antigen är ett kroppsfrämmande ämne som framkallar en reaktion hos immunförsvaret när det kommer in i kroppen. Det är alltså något som kroppen bör försvara sig mot. Cellerna uppfattar proteinet som farligt på grund av de påkopplade nickeljonerna, trots att proteinet egentligen är en naturlig del av kroppen.
I steg tre tar sig cellerna till lymfknutorna där de ”presenterar” proteinet med nickeljoner genom att sträcka ut en liten klyka med ämnet till de t-celler som finns där. T-cellerna är vita blodkroppar som inte är färdigutbildade.
De genomskådar inte bluffen, det vill säga, de tror på att proteinet är farligt och måste bekämpas, trots att de egentligen borde veta bättre och låta bli att reagera. De presenterande cellerna visar inte bara upp sitt fynd av protein med nickel, de talar dessutom om var på kroppen de hittade det. ”Vi hittade det här farliga proteinet med nickeljoner på örsnibbarna!”
T-cellerna aktiveras och ger sig likt en brandkårsutryckning till fyndplatsen, öronsnibbarna, för att bekämpa fienden. Eftersom de inte lyckats genomskåda det falska alarmet startar de en inflammatorisk reaktion. Resultatet av t-cellernas brandkårsbekämpning syns så småningom i form av kontakteksem. Nu är man allergisk mot nickel och kommer så att förbli.

Andra typer av eksem

Alla som söker till AMD har dock inte kontaktallergi. Detektivarbetet startar redan vid första besöket.
– Innan vi beslutar oss för att göra en lapptestutredning så gäller det att bedöma om hudbesvären kan vara orsakade av kontaktallergi, säger Eva Niklasson, hudläkare och medicinskt ansvarig på mottagningen. Det måste finnas en klar misstanke.
Kontakteksem kan nämligen vara förvillande lika irritativa eksem, som inte beror på allergi, eller endogena eksem, utlösta av inre orsaker. Till skillnad från typ I-allergier som till 95 procent orsakas av proteiner som går genom slemhinnorna, exempelvis allergi mot pollen, mat och pälsdjur, så orsakas typ IV-allergi av molekyler eller joner som tränger igenom huden. Det finns vad man vet varken ärftliga faktorer eller stress bakom kontaktallergier.
– Eftersom det är svårt att skilja allergiska kontakteksem från ett irritativa kontakteksem eller endogena eksem förväntar vi oss inte att alla patienter ska reagera i lapptest, säger Eva Niklasson.

Burk med klet

De flesta patienter får ett lapptest som kallas för svensk basserie. I den testas metaller, gummikemikalier, konserveringsmedel, vissa kräm- och salvbeståndsdelar, doftämnen, klistriga ämnen som finns i kåda och lim samt hår- och textilfärgämnen och korgblommiga växter. Ungefär 40 procent av de testade reagerar mot något ämne.
– Vi har tillgång till cirka 300 extra ämnen utöver basserien och dessutom lapptestar vi patienters egna produkter, säger Lina Hagvall.
Patienten får ta med sig produkter från sitt arbete eller hemmiljö som de tror kan orsaka eksemet.
– Det kan vara allt från produkter med noggrant redovisade innehållsförteckningar till en burk med lite svart klet i, säger Lina.

Måste undvika

Fortsatt detektivarbete med andra ord. Ibland är det som att leta efter en nål i en höstack. Det kan vara svårt att få tillgång till innehållsförteckningen på produkter, speciellt som de flesta tillverkas utomlands. Men Lina Hagvall och hennes kollegor ger inte upp i första taget. Likt Sherlock Holmes gör de allt som står i deras makt för att finna den avgörande ledtråden. De gör även arbetsplatsbesök.
– Många tänker bara på vad de har för ögonen, men inte på allt som finns runtomkring, säger Britt-Marie Ehn.
– Men vi kan aldrig hitta allergier mot ämnen vi inte testar, säger Lina.
– Många blir besvikna när vi inte hittar något. De vill ha ett svar och en lösning som tar bort problemet, säger Eva Niklasson. Men det är inte så enkelt.
– Du kan aldrig bli fri från en kontaktallergi, säger Lina Hagvall. Man måste undvika de ämnen man inte tål.
Cellminnet i kroppen lagrar information och reagerar även om det var tjugo år sedan du träffade på det känsliga ämnet sist. Personer som får kontaktallergi av något i sin arbetsmiljö kan tvingas byta arbete. Då kan Hudklinikens kuratorer ge information och stöd till patienten.

Industrin minskar

Två slags patientgrupper söker till AMD. En tredjedel är personer med arbetsrelaterade hudbesvär. Den största gruppen är dock personer som har eksem utan tydlig koppling till sitt arbete.
– Arbetsmiljögruppen har minskat på senare år eftersom mycket tung och smutsig industri har flyttats från Sverige, säger Eva Niklasson. Arbetsmiljöerna har blivit renare.
Men vissa grupper är fortsatt hårt drabbade. Dit hör städ- och vårdpersonal samt yrken som hanterar mycket eteriska oljor, hårfärgämnen, konserveringsmedel och akrylater som massörer, frisörer och nagelterapeuter.

Fakta
Kontaktallergi kallas för cellmedierad typ IV-allergi.
Ungefär 20–30 procent av alla kontakteksem beror på kontaktallergi. Övriga kontakteksem orsakas av irritativa faktorer som tvål och rengöringsmedel.