Patienten har rätt – problemen beror på maten

Oförklarlig, självrapporterad matöverkänslighet, matintolerans, förekommer hos minst 10-20 procent av befolkningen. Tillståndet hänger samman med symtom från flera organsystem och är en vanlig orsak till läkarbesök. Mycket tyder på att det är ett ökande problem.
De flesta patienterna har problem från magen i form av irritabel tarm (irritable bowel syndrome, IBS). Mer än 60 procent av IBS-patienterna anser att magsmärtorna beror på maten, men detta kan sällan bekräftas.
När läkaren inte hittar någon orsak, är det lätt att ta till en psykologisk förklaringsmodell. Nyare forskning tyder emellertid på att psykologiska faktorer kan vara av mindre betydelse vid matöverkänslighet än vad man tidigare trott.
Det har visats att magproblemen ofta kan framkallas vid intag av icke absorberbara kolhydrater som fermenteras, jäser, i tjocktarmen. Detta tyder på att fermenteringsproblem i tarmen är en viktig orsak till symtomen.
Det tycks som om tjocktarmen inte klarar av sin uppgift, antingen på grund av förstörd bakterieflora, för mycket kolhydrater eller båda delarna.

Tvärfacklig vård

Att läkaren inte hittar några fel vid vanliga undersökningar som blod- och avföringsprover, ultraljud och endoskopi kan i viss utsträckning lugna patienten som söker hjälp för sina magproblem, men kan också skapa frustration. Många patienter fortsätter att leta efter en organisk orsak, men möter ofta dålig kompetens och intresse inom den offentliga sjukvården, vilket den alternativa medicinen utnyttjar.
Vid Haukeland Universitetssjukhus etablerade vi 2001 MAI-gruppen, Mat, Allergi och Intolerans, en tvärfacklig grupp med specialister inom allergologi, gastroenterologi, psykiatri och klinisk näringsfysiologi, som samarbetade om utredning och behandling av patienter med matöverkänslighet.
”Inträdesbiljetten” till att bli patient hos MAI-gruppen var magproblem som patienten själv ansåg berodde på matintolerans. Eftersom patienterna ofta misstänkte allergi, var det naturligt att börja med en allergologisk utredning, registrering av atopisk sjukdomshistoria, mätning av total och specifik IgE i blodet, hudpricktest med en panel av vanliga inhalations- och födoämnesallergener, samt näringsmässig värdering av klinisk näringsfysiolog.
Patienterna hänvisades därefter vidare, först till undersökning av matsmältningsorganen och därefter till psykiatrisk undersökning. Den psykiatriska utredningen bestod av frågeformulär och strukturerade intervjuer. Dubbelblinda födoämnesprovokationer utfördes av näringsfysiolog på vissa indikationer.

Psykologisk förklaring

De vanligaste magproblemen var uppblåsthet, magsmärtor och avföringsstörningar i form av omväxlande diarré och förstoppning, ofta med ofullständig tömning, det vill säga typisk irritabel tarm (IBS)-symtom. Dessutom hade många patienter extraintestinala* symtom och höga poäng på enkäten Subjective Health Complaints*.
Påfallande många angav att de hade kronisk trötthet samt ledsmärtor med morgonstelhet utan påvisbar artrit. Livskvaliteten var delvis betydligt nedsatt.
Vid många olika problem som inte kan ges en somatisk-patologisk* förklaring, tar man ofta till en psykologisk förklaringsmodell. Den psykiatriska undersökningen visade då också att ångest och depression var betydligt vanligare än hos normalbefolkningen. Mer än 50 procent av patienterna tillfredställde kraven på psykiatrisk diagnos. Men hur mycket av de psykologiska problemen kan vara sekundära?

Bakterie ger magsår

Tills för knappt 20 år sedan räknades även sjukdomen magsår som en psykosomatisk sjukdom. De psykologiska problemen vi såg hos magsårspatienterna var ganska lika dem vi nu hittar hos matöverkänsliga personer, och vi har ännu i färskt minne hur alla problem hos magsårspatienterna, inklusive de psykologiska, ”blåste bort” efter att magsårsbakterien Helicobacter pylori hade avlägsnats. Det är därför intressant att flera nya studier tyder på att tarmfloran har stor betydelse vid matöverkänslighet, och det är därför möjligt att den komplexa sjukdomsbilden vid matöverkänslighet kan ha mikrobiella orsaker.
Nu tror vi att många av de psykologiska problemen vid matöverkänslighet är sekundära och att betydelsen av psykologiska faktorer som orsak till matöverkänslighet kan vara betydligt överdriven.

Kan bero på maten

Kolhydratrika livsmedel som bröd, mjölk och frukt var de matvaror som patienterna oftast klagade över att de inte tålde. Smältbarheten av kolhydrater varierar mycket. Upp till 20 procent absorberas inte i tunntarmen, utan går vidare till tjocktarmen där en del fermenteras (jäser) med hjälp av bakterier till gas, laktat och korta fettsyror, som snabbt absorberas och kan bidra med cirka 10 procent av de kalorier kroppen behöver. Vi kunde påvisa att svårsmälta, men fermenterbara kolhydrater, som laktulos*, ofta orsakade patientens problem.
Däremot var tester på klassisk IgE-sensitivisering mot specifika kostproteiner sällan positiva. Det verkar som om magproblemen först och främst utlöses av svårsmälta kolhydrater och inte speciellt av proteiner i kosten. Att problemen enbart produceras av mat visar dessutom att patienten har rätt – problemen beror på maten! Det stämmer med att patienterna inte har problem på natten, när de fastar, efter tarmsköljning eller när tarmen tömts fullständigt.

Fokus på bakteriefloran

Vi lärde oss mycket av patienterna som fick IBS efter giardiaepidemin i Bergen 2004. Även om dessa patienter hade relativt lite extraintestinala problem, fick några ledproblem och kronisk trötthet utöver magproblemen. Det är väl känt att patienter med aktiv giardiainfektion* kan ha intestinal malabsorption*, men att detta även gäller många med IBS efter giardiainfektion, är en nyhet. Även hos dessa patienter kunde problemen orsakas av svårsmälta, men fermenterbara kolhydrater. Även om orsaken till problemen sitter högt upp i tunntarmen (Giardia lamblia finns företrädesvis i tolvfingertarmen), ser det ut som om tjocktarmen är symtomgeneratorn.
Kanske gäller det generellt vid matöverkänslighet. Det förefaller som om tjocktarmen hos dessa patienter, det vill säga den fermenterande floran, inte klarar sin uppgift. Vid störd rörlighet och/eller absorption i tunntarmen, levereras den ökade mängden fermenterbara kolhydrater till tjocktarmen. Detta kan bli för mycket för bakterierna att få undan. Om det beror på för lite bakterier, fel bakterier eller malabsorption enbart, är svårt att säga. Under alla förhållanden är det nu större fokus på den roll som den intestinala mikrofloran spelar vid matöverkänslighet, både beträffande fermentering och ur immunologisk synvinkel.

Samband med högt IgE

Även om patienterna sällan visade tecken på klassisk IgE-medierad matallergi, fann vi intressanta samband som var knutna till nivån av totalt IgE i blodprov. Detta var ofta högt hos patienterna.
Högt totalt IgE kan innebära att patienten är känslig för något, men säger inte något om vad. Mer än 60 procent av patienterna hade indikation på atopisk sjukdom (atopisk sjukdomshistoria, förhöjt totalt IgE, spår av specifikt IgE i blodprov och/eller positivt pricktest), men flera tillstånd kan ge förhöjt totalt IgE.
Nyare fynd tyder på att IgE-antikroppar kan vara riktade mot, inte enbart intestinala parasiter, utan även mot intestinala bakterier.

Sälolja lindrar

Systemiska symtom som kronisk trötthet och ledsmärtor hos patienter med IBS har tidigare ofta förklarats som somatisering av psykologiska problem, men det finns andra möjligheter. Det har till exempel nyligen rapporterats att symtom vid kroniskt trötthetssyndrom kan behandlas med en B-cell antagonist (rituximab).
I likhet med de matöverkänsliga, har patienter med kroniskt trötthetssyndrom ofta IBS och ändrad mikroflora som kan vara av betydelse för immunaktiveringen hos dessa patienter. Hos matöverkänsliga med IBS har vi nyligen påvisat höjd nivå av B-cell-aktiverande faktor (BAFF) i blod och tarmsköljvätska. BAFF är relaterat till lokal allergi.
I samband med detta har vi också visat att sälolja, som verkar immunmodulerande, lindrat såväl magproblem som ledsmärtor hos patienter med IBS och matöverkänslighet.
En komplex symtombild med problem från flera organsystem behöver därför inte automatiskt betyda psykiatriska problem. Det kan lika gärna vara mikrobiella eller immunologiska, inklusive atopiska, störningar som ligger bakom.

Nya behandlingsmetoder

Det är ännu för tidigt att slå fast att matöverkänslighet har en “organisk” orsak, men nya studier försvagar den relativa betydelsen av psykologiska faktorer och stärker betydelsen av mikrobiella och immunologiska förhållanden.
Att kolhydrater kan orsaka magproblem hos patienter med IBS och matöverkänslighet, är värt att notera, och mycket tyder på att detta redan nu bör få konsekvenser för behandling. Vi ser med andra ord framför oss ett paradigmskifte när det gäller utredning och behandling av patienter med IBS och matöverkänslighet.

Detta är en översatt och något förkortad version av en artikel som varit införd i tidskriften Allergi i Praxis nummer 1/11. Arnold Berstads medarbetare är Jørgen Valeur, Kristine Lillestøl, Ragna Lind, Mette Helvik Morken, Kine Gregersen, Gülen Arslan Lied och Erik Florvaag, samtliga vid Institutet för internmedicin, Universitetet i Bergen.

Ordförklaring

extraintestinala: utanför tarmen
Subjective Health Complaints: subjektiv ohälsa
somatisk-patologisk: kroppslig sjukdom
laktulos: ett laxerande läkemedel
giardiainfektion: tarminfektion orsakad av parasiten giardia lamblia
intestinal malabsorption: bristfälligt näringsupptag från tarmen