– Det räcker inte med att skriva ut ett recept

En stor del av patienterna här har lidit av röda, kliande eksem ända sedan barnsben och vissa har provat alla behandlingsmetoder som finns att tillgå.

Gemensamt för dem, och för alla som lider av atopiskt eksem, är att de någon gång behandlats med kortison. Kortisonkräm eller -salva i olika styrkor räknas nämligen som det första steget i behandlingen av den här typen av eksem, i kombination med mjukgörande kräm. För det är ett effektivt läkemedel – om det används på rätt sätt.

Det menar Emma Johansson, som arbetar som överläkare på hudkliniken.

Defekt hudbarriär

– Atopiskt eksem beror på att man har en defekt hudbarriär och en benägenhet att reagera med inflammation i huden. Kortison, i sin tur, är antiinflammatoriskt och används vid många olika inflammatoriska sjukdomar, och vid atopiskt eksem. Den exakta mekanismen är inte helt känd, men många studier har visat att det är både effektivt och säkert att behandla atopiskt eksem med kortisonkrämer på huden, säger hon.

En av de biverkningar som ändå brukar nämnas är att patienter vid en längre tids användning av kortisonkrämer kan få tunn, ömtålig hud och ökad kärlteckning/rodnad hud. Enligt Emma Johansson är detta dock väldigt ovanligt.

– Det beror förstås på hur svår sjukdom du har, men om kortisonkrämer används på rätt sätt med starkare styrka där huden är tjockare och svagare styrka där huden är tunnare har man i de studier som gjorts på framför allt barn sett väldigt få biverkningar. Just atrofi, förtunnad hud, är en känd men mycket ovanlig biverkning där färre än 1 per 100 drabbas.

Ökad behåring

En biverkning hon däremot ser då och då bland de patienter, framför allt barn, som kommer till Södersjukhusets hudklinik är det som kallas hypertrikos, ökad behåring. Behåringen går dock tillbaka när eksemet blir bättre och man slutar smörja med kortison, menar hon.

När patienter använt för starka kortisonkrämer i till exempel ansiktet, där huden är tunn, kan de även få ökad kärlteckning. Även hos äldre människor kan hudkärlen bli förtunnade, vilket lättare orsakar små blödningar i huden.

Hur kommer det sig då att det finns patienter som upplever att deras hud blivit så skadad att de tvingats sluta med kortison?

Ett problem är att det ofta är svårt att veta vad som gjort huden så skör, menar Emma Johansson.

– Visst är tunn och blödande hud en känd biverkning vid långvarig kortisonanvändning. Men även ett obehandlat eksem kan göra huden väldigt skör och sårig – och huden hos en person som haft svårt atopiskt eksem i hela sitt liv ser ofta helt annorlunda ut än hos en person med en helt frisk hud.

En del patienter upplever även att effekten av kortisonkräm avtar med tiden och att man då behöver använda mer kräm. Kan man bli beroende av kortison?

– Det finns ingenting forskningsmässigt dokumenterat om att effekten med kortisonkrämer skulle avta med tid. Däremot har eksempatienter som använt kortison i tablettform ofta svårt att sluta, eftersom tabletterna tillfälligt hjälper mot till exempel ilsket rött eksem i ansiktet. Tyvärr hjälper inte tabletterna på längre sikt utan kan till och med försämra rodnaden, eftersom ökad kärlteckning är en känd biverkan av kortison.

Tabletter och sprutor

Kortisontabletter är överlag känt för att ge mycket biverkningar och likaså injektioner med kortison i blodet, menar Emma Johansson. Enligt de senaste europeiska riktlinjerna för behandling av atopiskt eksem finns det därför inget vetenskapligt stöd för att behandla atopiskt eksem med kortison i den här formen, mer än som kort akutbehandling vid mycket svårt atopiskt eksem hos vuxna.

– Kortisontabletter kan vara en jättebra tillfällig behandling mot till exempel astma, KOL och en del reumatiska tillstånd, men inte vid atopiskt eksem. Ändå vet jag att det förekommer att hudläkare skriver ut tabletter även till patienter med eksem för ett kortvarigt bruk, och om patienterna uppsöker flera läkare kan behandlingarna bli långa.

Ett resultat av detta, menar hon, är att många patienter felaktigt blandar ihop biverkningar av kortisontabletter med användningen av kortisonkrämer – trots att riskerna med respektive läkemedel överhuvudtaget inte går att jämföra.

Hur kan man undvika biverkningar från kortisonkrämer?
– Först och främst genom att använda rätt kräm på rätt plats. Det innebär att bara använda svaga kortisonkrämer där huden är tunn, som i ansiktet och i underlivet. På kroppen tycker jag däremot oftast att det funkar bättre med en starkare kräm, eftersom man då kan smörja kortare tid i stället.

Studier har visat att en proaktiv behandling, alltså att fortsätta smörja med kortisonkräm 1–2 gånger i veckan när eksemen läkt ut, gör att det dröjer längre tid innan eksemet kommer tillbaka. Detta gör att de flesta totalt sett behöver använda mindre mängd kortisonkräm, menar Emma Johansson. Det är också visat att regelbundet smörjande med mjukgörande kräm ger färre skov.

Går det då att sluta med kortisonkräm, om man inte upplever att det hjälper?

– Om man hamnar i ett läge där man måste smörja med kortison hela tiden utan att eksemet blir bättre, inte ens i några veckor med glesare behandling, då tycker jag att man ska ta kontakt med läkare för att se om man borde byta eller komplettera med annan behandling.

Det kan till exempel handla om så kallade kalcineurinhämmare (salvan Protopic) som fungerar bra på begränsade hudområden, menar hon. Eller ljusbehandling, som kan fungera som ett komplement i behandlingen. Andra behandlingsformer är bland annat svampdödande medel, immunhämmande medel eller antibiotika. Om inget annat fungerar finns även det nya biologiska läkemedlet dupilumab, som kan bli aktuellt för den som är över 18 år och har ett medelsvårt till svårt eksem som inte svarar på annan behandling.

Ligger det något i det som en del patienter upplever att läkare skriver ut kortisonkrämer i alldeles för hög utsträckning?
– Nej, det tror jag inte, inte som det ser ut nu för tiden i alla fall. Problemet är snarare att patienterna använder en för liten mängd kortisonkräm för att den ska kunna ge effekt. Min erfarenhet är att de får alldeles för små och för få tuber utskrivna från sina läkare och att eksemet därför blir underbehandlat.

Dessutom får patienter inte alltid tillräckligt med detaljerad information om hur de ska smörja sig med krämerna, menar hon. Till exempel hur stor mängd de ska ta samt hur ofta och hur länge krämen ska användas.

– När läkare förskriver annan medicin i form av till exempel tabletter är de oftast väldigt noga med hur och när medicinen ska tas. Så noga borde de vara även med krämer, tycker jag. Det räcker inte med att bara skriva ut ett recept till patienten.

FAKTA

En hudsjukdom som ökat
Minst 20 procent av alla barn och cirka 8–10 procent av alla vuxna i Sverige beräknas lida av atopiskt eksem och antalet drabbade har ökat de senaste årtiondena.
Exakt vad det är som orsakar atopiskt eksem är inte riktigt klarlagt. Det forskarna vet är att det handlar om en defekt hudbarriär i kombination med ett hyperaktivt immunförsvar och en ökad inflammationsbenägenhet. Detta kan i sin tur orsakas av genetiska faktorer, miljöfaktorer eller en kombination av båda.